Home
Shockwave-therapie
Fysiotherapie
Manuele Therapie
Bekkenfysiotherapie
Zwangerfit
Geriatriefysiotherapie
Dry needling
Fysiofitness
Aandoeningen
Behandelingen
Algemene informatie
           

           

           

          

 

Ontstaan COPD


 

Chronische bronchitis

Door continue prikkeling van de luchtwegen, door invloeden van buitenaf

(meestal sigarettenrook), raakt het slijmvlies van de luchtwegen beschadigd.

Dit leidt tot verandering van het model van het slijmvlies. De slijmklieren

worden hypertrofisch en gaan meer slijm produceren. Voor de verhoogde

slijmproductie is geen infectueus agens verantwoordelijk. Daarnaast treedt

verdikking op van het gladde spierweefsel dat rondom de grotere luchtwegen

is gelegen.


Het trilhaarepitheel in de luchtwegen raakt defect door het roken

waardoor de schoonmaakfunctie verstoord wordt en het slijm niet goed

getransporteerd wordt met als gevolg ophoping van slijm en ontstekingen.

De bij chronische bronchitis optredende reversibele luchtwegobstructie is niet

toe te schrijven aan de genoemde veranderingen van de grotere luchtwegen,

doch is gelegen in de toegenomen luchtwegweerstand in de kleine luchtwegen.


Deze waarneming heeft geleid tot het concept van de 'small airways disease'.

De wand van de kleine luchtwegen is verdikt. De holte is gevuld met slijm en

afgestoten slijmvliescellen. Er is zweervorming van het slijmvliesoppervlak

opgetreden. Ter plaatse worden ontstekingscellen gezien, treedt verlittekening

op en ontstaat verdikking van het gladde spierweefsel. Dit belemmert de

doorgankelijkheid van deze kleine luchtwegen. Over het algemeen ontstaat

chronische bronchitis vanaf ongeveer 45 jaar, bij forse rokers soms op nog

jongere leeftijd.

 

Longemfyseem

In de longen vindt voortdurend afbraak en opbouw plaats van weefsel, net als

elders in het lichaam. Voor de afbraak beschikt het lichaam over

eiwitsplitsende enzymen. Deze enzymen komen veel voor in de witte

bloedcellen. In een gezond lichaam wordt er niet meer afgebroken dan er wordt

opgebouwd. Een speciaal 'schild' moet ervoor zorgen dat deze enzymen in

toom worden gehouden. Dit 'schild' bestaat uit andere eiwitten, die een

remmende werking hebben op de eiwitsplitsende enzymen.

Als de eiwitsplitsers en -remmers elkaar goed in evenwicht houden wordt er

precies evenveel longweefsel afgebroken als er wordt opgebouwd.

Door tabaksrook wordt dit natuurlijke evenwicht verstoord.

Door de rook komen er veel meer eiwitsplitsende enzymen in de longen terecht,

waardoor de afbraak van het elasticiteitsweefsel in de long wordt versneld.


Een tweede effect van tabaksrook is het vernietigen van het 'schild' van remmende

eiwitten. Hierdoor heeft het elasticiteitsweefsel nog meer te lijden.

Het roken verstoort verder het natuurlijke afweersysteem.

Het trilhaarepitheel in de longen raakt defect door het roken

waardoor de schoonmaakfunctie verstoord wordt en het slijm

niet goed getransporteerd wordt met als gevolg ophoping

van slijm en ontstekingen.


Over het algemeen ontstaat emfyseem vanaf een jaar of vijftig, maar

emfyseem kan ook op jongere leeftijd ontstaan. De oorzaak ligt dan in een

aangeboren tekort aan een bepaald enzym, het alpha1-antitrypsine.

In Nederland wordt deze enzymdeficiŽntie bij ongeveer 1 op de 1400 personen

aangetroffen. Ook kunnen andere erfelijke eigenschappen een rol spelen

bij het ontstaan van emfyseem.

 

Klachten bij COPD
 

Chronische bronchitis

De voornaamste klachten bestaan uit hoesten en dagelijkse slijmvorming,

meestal helder van kleur. Daarnaast treden frequent luchtweginfecties op.

De klachten zijn mede afhankelijk van de mate van luchtweg hyperreactiviteit.

Dit is de mate van luchtwegobstructie die ontstaat na blootstelling aan prikkels

(bijvoorbeeld sigarettenrook, temperatuurwisselingen, vochtige lucht en mist,

geurtjes) die bij een gezond individu geen luchtwegobstructie veroorzaken.


De inademing gaat gemakkelijk terwijl de uitademing belemmerd wordt door de

luchtwegobstructie. De mate van belemmering is wisselend en dus ook de

mate van kortademigheid. Meestal treden de klachten van ophoesten van vaak

taai slijm en kortademigheid 's morgens vroeg op. In de loop van de ochtend

nemen deze klachten af en is de patiŽnt tot meer inspanning in staat.


De dagelijkse bezigheden worden hier vaak op afgestemd, dikwijls ongemerkt.

In de loop van de jaren zullen deze klachten toenemen. Daarnaast kan zich een

ander fenomeen voordoen. De bloeddruk in het longvaatbed zal toenemen. Dit

brengt met zich mee dat de rechter hartkamer de verhoogde bloeddruk in de

bloedvaten van de longcirculatie niet meer voldoende kan overwinnen.

Deze veroorzaakt stuwing in het veneuze vaatstelsel, zich vooral uitend in oedeem

van de benen. Dit kan leiden tot nieuwe klachten, zoals een slechte

wondgenezing van de benen.

 

Longemfyseem

Bij longemfyseem zijn kortademigheid (met name bij inspanning) en

vermoeidheid de voornaamste klachten.

Bij longemfyseem gaat het inademen gemakkelijker dan het uitademen.

Bij inspanning neemt de ademfrequentie vaak toe. De versnelde uitademing geeft

een verhoogde druk in de borstkas waardoor de kleinere luchtwegen nog

sneller dicht komen te zitten bij de 'normale' uitademing. Bij het inademen

komt dan vaak meer lucht naar binnen dan met de uitademing naar buiten

gaat. 'De patiŽnt blaast zich op'.


Hierdoor wordt er op een hoger ademniveau geademd, waardoor ook de

ademreserves verminderd worden. Het gevolg hiervan is dat de

hulpademhalingsspieren bij inspanning gebruikt gaan worden.

Door het intensief gebruiken van de hulpademhalingsspieren ontstaan er

veranderingen in de borstkas. De borstkas wordt tonvormig en het middenrif

vlakt af. Hierdoor wordt de zogenaamde blaasbalgwerking van de borstkas

minder efficiŽnt. Daardoor kan de patiŽnt bij inspanning minder efficiŽnt

ademen, maar ook kan er bij een luchtweginfectie minder goed slijm opgehoest

worden.


Omdat de longafwijking niet te genezen is en vaak zelfs alleen maar erger

wordt, komt de patiŽnt in een neerwaartse spiraal. Iedere inspanning zal meer

van de (hulp)ademhalingsspieren vragen, zal de long meer rekken en langzaam

maar zeker komt de patiŽnt in een toestand waarbij de geringste inspanning al

zoveel ademarbeid kost, dat hij die inspanning nauwelijks kan verrichten.

Door zoveel mogelijk tijd te nemen voor de uitademing wordt de druk in de

borstkas zo laag mogelijk gehouden en blijven de kleinere luchtwegen langer

open, waardoor de patiŽnt meer lucht kan uitademen. Hierdoor nemen de

gevoelens van kortademigheid af.


Longemfyseem is een chronische ziekte, waarbij de klachten meestal geleidelijk

toenemen. In het begin treedt de kortademigheid alleen op bij zware

lichamelijke inspanning als hard lopen, tegen de wind in fietsen of zwaar

lichamelijk werk. Na verloop van tijd treden de klachten ook op bij traplopen of

(stevig) wandelen. Mensen met ernstig longemfyseem worden al kortademig bij

activiteiten als wassen, aankleden en soms ook eten.

De klachten zijn niet altijd even erg. Er zijn goede en slechte dagen. Ook zijn de

klachten in de loop van de dag niet steeds gelijk; 's nachts of 's ochtends zijn

de klachten vaak erger dan de rest van de dag.

 

Diagnose

Chronische bronchitis en longemfyseem worden gediagnosticeerd aan de hand

van het genoemde klachtenpatroon. Verder zijn lichamelijk onderzoek, uitvoerig

longfunctieonderzoek en rŲntgenonderzoek noodzakelijk om de vermoedelijke

diagnose zoveel mogelijk te bevestigen en om de ernst van de aandoening,

zowel ten aanzien van de stoornis als van de daaraan gerelateerde

beperkingen, te bepalen.

De definitieve diagnose kan alleen worden vastgesteld door middel van een

histologisch (weefsel)onderzoek.

 

Prognose
 

Chronische bronchitis

De prognose wordt bepaald door verschillende factoren. De (voortzetting van de)

rookgewoonte is wellicht de belangrijkste factor. Indien de patiŽnt zijn

rookgewoonte staakt zal, mede met behulp van medicijnen, de achteruitgang

van de longfunctie na enige tijd gelijke tred houden met leeftijdgenoten, zij het

op een lager niveau. Indien de luchtwegobstructie reeds een ernstige vorm

heeft aangenomen zal de prognose worden bepaald door:

! de luchtweg hyperreactiviteit;

! de toegenomen bloeddruk in het longvaatbed;

! het optreden van complicaties;

! de mogelijkheden van de behandeling ervan.

 

Longemfyseem

De prognose wordt bepaald door verschillende factoren:

! rookgewoonte;

! ernst van het longemfyseem;

! mate van voortschrijding van het longemfyseem (verlies van elastisch

    steunweefsel) met hierdoor een achteruitgang van de longfunctie;

! ernst van de (door medicatie op te heffen) luchtwegobstructie;

! ernst van de luchtweghyperreactiviteit;

! mate van zuurstofonderverzadiging in het bloed in rust en/of bij inspanning;

! optreden van complicaties en de mogelijkheden van de behandeling ervan.

 

Gevolgen

Het hebben van COPD heeft voor de patiŽnt grote gevolgen. In de eerste plaats

gaat het om somatische gevolgen als luchtwegontstekingen, respiratoire

insufficiŽntie en cor pulmonale. In de volgende paragraaf wordt hierop

ingegaan.

Daarnaast zal de COPD-patiŽnt geconfronteerd worden met de gevolgen van

de aandoening op emotioneel gebied. Hieraan wordt in de tweede paragraaf

aandacht besteed. In de derde paragraaf wordt een opsomming gegeven van

de problemen ten gevolge van de ziekte; zoals problemen met de ademhaling,

mobiliteit, persoonlijke verzorging.

Niet alleen de patiŽnt zelf, maar ook de partner en andere familieleden moeten

de ziekte verwerken en deze een plaats geven in hun leven. De partner en

andere familieleden kunnen ook problemen hebben. Er kan sprake zijn van

fysieke, psychische, sociale en praktische problemen. In de laatste paragraaf

wordt hierop ingegaan.

 

Gevolgen op somatisch gebied

De gevolgen op somatisch gebied zijn onderverdeeld in:

! luchtwegontstekingen;

! respiratoire insufficiŽntie;

! cor pulmonale.

 

Luchtwegontstekingen

Bij patiŽnten met COPD is er sprake van chronische ontstekingen van de

luchtwegen. Secundair doen zich vaak complicaties voor als bacteriŽle en/of

virale luchtwegontstekingen.

 

Chronische ontstekingen van de luchtwegen

De chronische ontstekingen zijn van immunologische aard en worden niet

primair veroorzaakt door virussen en/of bacteriŽn. Diverse soorten witte

bloedlichaampjes afkomstig uit het beenmerg en de thymus zijn bij deze

chronische ontstekingsprocessen betrokken.

De ontstekingsprocessen hangen nauw samen met de (over)gevoeligheid van

de luchtwegen voor specifieke (allergische) en a-specifieke (niet allergische)

prikkels. Deze (over)gevoeligheid van de luchtwegen wordt ook wel

(bronchiale) hyperreactiviteit genoemd. De hyperreactiviteit van de luchtwegen

is niet altijd gelijk. 's Nachts of in de vroege morgen is deze het grootst. Dat is

de reden waarom veel patiŽnten vooral op die momenten hoesten en/of

kortademig zijn.

Bij deze chronische ontstekingsprocessen is er,

in verschillende graden van ernst, sprake van:

! een zwelling van het luchtwegslijmvlies;

! een verhoogde slijmproductie;

! een spasme van het gladde spierweefsel rondom de kleinere luchtwegen.

 

Deze drie factoren veroorzaken een vernauwing van de luchtwegen met als

gevolg een bemoeilijkte ademhaling. Vanzelfsprekend kunnen zich dan

gemakkelijk secundaire bacteriŽle infecties voordoen. Deze chronische

ontstekingsprocessen zullen door een toename van de vernauwing in de

luchtwegen het verloop van COPD in ongunstige zin beÔnvloeden.

 

BacteriŽle en/of virale luchtwegontstekingen

Niet zelden hebben patiŽnten met COPD ook te maken met ontstekingen in de

luchtwegen veroorzaakt door bacteriŽn en/of virussen.

Een gezond luchtwegsysteem heeft een uitstekend verdedigingsmechanisme

tegen deze bacteriŽn en virussen. Het bestaat uit trilhaarepitheelcellen en een

slijmvlieslaag in combinatie met een hoestreflex. Daarnaast heeft het lichaam

een verdedigingsmechanisme dat wordt gevormd door allerlei soorten

antistoffen en witte bloedlichaampjes.

Vaak zal een bacteriŽle of virale ontsteking de hyperreactiviteit van de

luchtwegen verhogen waardoor de klachten kunnen verergeren.

 

Respiratoire insufficiŽntie

Door het 'samensmelten' van de longblaasjes (waardoor de zogenaamde 'dode

ruimte' van de longinhoud toeneemt), zal het oppervlak waarover de zuurstof

van de long naar de bloedvaten en koolzuurgas van bloedvaten naar de long

kan diffunderen te klein worden voor de behoefte. Hierdoor zal het

zuurstofgehalte in het bloed afnemen en het koolzuurgehalte in het bloed

stijgen. Hierdoor wordt de patiŽnt kortademig. Eerst zal dit tijdens inspanning

merkbaar worden, maar tenslotte ook tijdens rust.

 

Cor pulmonale

Een ander mogelijk gevolg van COPD is dat de rechter harthelft grote moeite

krijgt om het bloedvolume door het sterk verkleinde bed van longbloedvaten

heen te pompen. Tevens geeft een te laag zuurstofgehalte een samenknijpen

van de (overgebleven) longbloedvaten, waardoor de doorstroming nog

moeilijker gaat. Het hart moet tegen een steeds grotere weerstand pompen.

Er kan een zogenaamde cor pulmonale en in een later stadium een

gedecompenseerd cor pulmonale ontstaan met vooral vochtophoping in de

lever en benen.

 

Optimaliseren adempatroon

 

Inleiding

Chronische obstructie van de luchtwegen en het verlies van elastische

retractiekracht verandert het adempatroon:

 

! de inademingstijd wordt korter, de patiŽnt wordt dus letterlijk kortademig;

   de uitademingstijd wordt soms langer en de ademfrequentie stijgt;

! de hulpademhalingsspieren van de nek/schoudergordel worden ingeschakeld

   waarbij de schouders worden opgetrokken;

! de thorax wordt in inademingsstand gebracht waardoor de functionele

    residuale capaciteit stijgt.

 

Deze aanpassingen van het adempatroon zijn veelal functioneel. Bij patiŽnten

worden de ademhalingsspieren echter vaak atrofisch waardoor de kracht en

het uithoudingsvermogen afnemen. Tevens treden er verkortingen op van de

ademhalingsspieren en is de beweeglijkheid van de thorax verminderd. Om dit

zoveel mogelijk te voorkomen zullen ontspannings- en ademhalingsoefeningen

aangeleerd moeten worden.


Ontspannings- en ademhalingsoefeningen zijn aangewezen bij een inefficiŽnt of

onaangepast ademhalingspatroon. Het aanleren van een goede ademtechniek

(de juiste in- en expiratie verhouding en de pursed-lips ademhaling) in relatie tot

algemene lichaamshoudingen en bewegingen als gaan, staan, bukken, reiken,

zijn hierbij aandachtspunten.

 

Ontspanningsoefeningen

Ontspanningsoefeningen zijn de basis voor alle oefeningen. Door middel van de

ontspanningsoefeningen kunnen alle spiergroepen, met name ademhalingsspieren,

ontspannen en tijdens de ontspanning kan de eigen ademhaling

gecontroleerd worden. Deze oefeningen zijn in principe een vloeiende overgang

naar de ademhalingsoefeningen:

 

! in een gemakkelijke houding liggen op de rug, of half in de kussens met de

   armen langs het lichaam en de benen niet gekruist;

! ogen sluiten. Een hand op de borst en een hand op de buik, net zolang tot

   de patiŽnt voelt dat de ademhaling regelmatig is en hij deze onder controle

   heeft;

! de handen langs het lichaam houden, terwijl de ademhaling onder controle

   blijft.


Vanuit deze uitgangshouding kunnen verschillende spiergroepen

aangespannen worden en weer ontspannen worden. De spiergroep telkens

aanspannen en ontspannen.

 

Ademhalingsoefeningen

Het doel van de ademhalingsoefeningen is dat de adembeweging met gebruik

van zo weinig mogelijk energie tot stand komt. De aandacht kan daarbij gericht

worden op diverse aspecten zoals het verbeteren van de diafragma functie, het

verminderen van het aandeel van de hulpademhalingsspieren tijdens het

ademen, het synchroniseren van de adembeweging van thorax en buikwand,

het vergroten van het ademteugvolume en het verlagen van de

ademfrequentie, voor zover het de patiŽnt niet benauwd maakt. Heel belangrijk

is dat de patiŽnt niet moet denken dat hij alleen met de buik moet ademen. Dit

kan vaak niet meer omdat er een verandering is in het adempatroon.

 

Ademoefeningen zijn:

! een langzame inademing;

! uitademing met 'pursed lips';

! lichte aanspanning van de buikspieren tijdens uitademing, waardoor de

   ademteugvolume vergroot wordt en de ademfrequentie verlaagd wordt;

! ontspanning van de nek- en thoraxspieren en algemene ontspanning tijdens

   uitademing;

! synchroniseren van de beweging van thorax en buik tijdens in- en

   uitademing.

 

In geval van sterk elasticiteitsverlies van het longweefsel, zoals bij

longemfyseem, treedt inklappen op van de luchtwegen tijdens de uitademing.

Dit verschijnsel wordt vooral gezien tijdens geforceerde uitademingen, zoals

tijdens hoesten of tijdens inspanning.

 

Dit inklappen kan op verschillende manieren worden tegengegaan:

! door bij een uitademing meer lucht in de longen achter te houden (stijging

   van de functionele residuale capaciteit) neemt de elastische retractiekracht

   (het terugveren) van het longweefsel wat toe;

! door de uitademingskracht en -snelheid te verlagen. Hierdoor vermindert de

   pleurale druk;

! door hoog in de luchtwegen tijdens een uitademing een weerstand aan te

brengen die een tegendruk geeft tijdens de neiging tot inklappen.

Veel patiŽnten doen dit spontaan door tegen halfgesloten lippen in, uit te ademen

('pursed-lip-breathing').

Door middel van ademhalingsoefeningen leert de patiŽnt hiermee om te gaan.

 

Verhogen fysieke belastbaarheid

 

Inleiding

Een veel voorkomende klacht van patiŽnten met COPD is vermoeidheid en

kortademigheid bij inspanning. Inspanningsoefeningen en training van bepaalde

spiergroepen kunnen de fysieke belastbaarheid verhogen. In deze module

worden de oorzaken van de beperkte fysieke belastbaarheid en oefeningen om

deze belastbaarheid te verhogen beschreven.

 

Beperking fysieke belastbaarheid

Bij patiŽnten met COPD kan de fysieke belastbaarheid beperkt zijn door:

! te weinig lichaamsbeweging (een slechte conditie), luchtwegobstructie of

   een gestoorde opname van zuurstof door het bloed (als gevolg van een

   verminderd zuurstofopnemend longoppervlak). Hierdoor daalt bij inspanning

   de hoeveelheid zuurstof en stijgt de hoeveelheid koolzuur in het bloed;

! verminderde kracht en uithoudingsvermogen van de ademhalings- en

   skeletspieren.

 

Inspanningsoefeningen

Inspanningsoefeningen zijn gericht op het verhogen van het inspanningsniveau

waarbij daling van de hoeveelheid zuurstof in het bloed zoveel mogelijk

voorkomen wordt. Op basis van zuurstofsaturatie in het bloed bij inspanning en

hartfrequentie wordt de intensiteit en frequentie van de oefeningen

vastgesteld.
Voorbeelden van inspanningsoefeningen zijn hardlopen (buiten, in

de zaal of op een zogenaamde loopband) of fietsen (meestal op de

hometrainer). De duur en frequentie van de oefening kan variŽren van een

intensieve duurtraining tot een intervaltraining. Bij een duurtraining traint de

patiŽnt enkele keren per week gedurende 30 minuten op 70% van de

maximale hartfrequentie. Bij een intervaltraining wisselt de patiŽnt een aantal

minuten inspanning af met hetzelfde aantal minuten rust.

 

Spierversterkende oefeningen

Deze oefeningen zijn gericht op het verhogen van de kracht en uithoudingsvermogen

van de spieren. Daardoor neemt het inspanningsvermogen toe en

verbetert de effectiviteit van de ademhaling, de mobiliteit en het uitvoeren van

ADL-activiteiten (zoals wassen, aankleden enz.). Oefeningen zijn gericht op

training van de ademhalingsspieren, arm- en buikspieren.

 

Training van de ademhalingsspieren

Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een trainingsapparaat, de zogenaamde

respirex. Deze bestaat uit een verticale buis, waarin een (zeer licht) balletje zit.

Bovenin de verticale buis is een buis geschoven die in hoogte verplaatst kan

worden. Verder staat de verticale buis in verbinding met een pijpje waardoor

gezogen kan worden.

De patiŽnt wordt gevraagd om het balletje rustig op te zuigen en dit 3

seconden bovenin te houden en dan rustig in ongeveer 4 seconden uit te ademen.

Deze oefening zal ca. 2 maal daags geoefend moeten worden gedurende

10 tot 15 minuten. Het trainingsapparaat kan op verschillende standen worden

ingesteld (naarmate de ademhalingsspieren meer getraind zijn, kan de bovenste

kolom omhoog gebracht worden).

 

Training van de armspieren

Het gaat om eenvoudige armoefeningen tegen de zwaartekracht in of

oefeningen volgens proprioceptieve neuromusculaire facilitatie (P.N.F.), met

behulp van gewichten (zandzakjes).

Er wordt begonnen in een oefensituatie met een zandzak. Per patiŽnt zal

gekeken worden hoe zwaar het gewicht moet zijn. Iedere oefening zal in drie

reeksen van vier tot maximaal tien herhalingen uitgevoerd moeten worden.

De oefeningen zullen zowel voor de linker als voor de rechter arm uitgevoerd

moeten worden.

Als de patiŽnt in staat is om de oefening maximaal uit te voeren (dus 3 x een

reeks van 10 herhalingen), kan met het zwaardere gewicht geoefend gaan

worden. Belangrijk is dat de oefeningen gericht zijn op het zelfstandig

uitvoeren van ADL-activiteiten.

 

Training van de buikspieren

Het gaat om eenvoudige sit-up's. Deze zijn in diverse vormen uit te voeren

waarbij de zwaarte van de oefening goed is te variŽren. Deze oefeningen zijn

goed zonder hulpmiddelen uit te voeren en goed te integreren in het dagelijkse

leven. Doel van de training is versterking van de buikspieren zodat deze

effectiever gebruikt kunnen worden bij de ademhaling (met name de

uitademing).

Bij de uitvoering van de inspannings- en spierversterkende oefeningen moet

worden gestreefd naar een korte, krachtige inademing gevolgd door een

langzame uitademing, eventueel in combinatie met 'pursed lips breathing'

(zie Optimaliseren adempatroon).

Bij alle vormen van oefeningen is het van belang dat de activiteiten zoveel

mogelijk worden geÔntegreerd in het dagelijks leven zodat de effecten van de

oefeningen gedurende lange tijd kunnen worden behouden.

 

 

 

Bron:  KITTZ  Transmuraal ZorgProgramma COPD